미국의 건강보험은 한국처럼 국민건강보험 제도가 아니라, 메디케어(Medicare)를 제외하면 대부분 사보험(민간 보험)으로 운영이 됩니다.
그래서 미국에서 건강보험을 선택할 때는 어떤 플랜 유형인지를 먼저 이해하는 것이 중요한데요.
미국 의료보험 플랜은 보험회사마다 세부 내용은 다르지만 크게 HMO, PPO, EPO 세 가지 유형으로 나눌 수 있습니다.
오늘은 이 세 가지 플랜을 처음 접하는 분들도 이해하기 쉽게 간단히 정리해 보겠습니다.
HMO (Health Maintenance Organization)
HMO는 미국에서 가장 보편적인 건강보험 플랜 중 하나로, 매달 보험료(Premium)를 납부하고 정해진 병원과 의사 네트워크 안에서 보험 혜택을 받는 구조입니다.
HMO의 가장 큰 특징은 주치의(Primary Care Physician)를 반드시 지정해야 한다는 점입니다.
주치의는 보통 내과나 가정의학과에서 선택하며, 아동의 경우 소아과, 여성의 경우 산부인과를 주치의로 지정할 수 있습니다.
다만 전문의 진료를 받으려면 먼저 주치의 소개(Referral)가 필요합니다.
보험료는 PPO보다 저렴한 편이고, 입원 및 외래 검사, 수술 시 본인 부담금이 비교적 낮은 경우가 많지만, 전문의 진료 시 사전 승인 절차가 필요해 불편함을 느낄 수 있습니다.
비교적 건강하고 병원 이용이 많지 않은 분이나 정해진 병원 네트워크 이용이 괜찮은 분들을 위한 플랜이며,
응급 상황(Emergency)에서는 네트워크와 관계없이 가까운 병원에서 진료를 받을 수 있습니다.
PPO (Preferred Provider Organization)
PPO는 병원과 의사 선택의 자유도가 가장 높은 플랜입니다.
주치의 지정이나 사전 승인 없이 원하는 전문의를 바로 방문할 수 있습니다.
보험회사와 계약된 병원이(In–Network)나 의사를 이용할 경우 약정된 비용으로 진료를 받을 수 있으며, 네트워크 밖(Out–of-Network)병원 이용도 가능하지만 본인 부담 비용이 크게 증가할 수 있습니다.
일반적으로 PPO는 보험료(Premium), 디덕터블(Detuctible), 연간 최대 본인 부담금(Out-of-Pocket Maximum)이 HMO보다 높은 편입니다
따라서 PPO는 병원이나 의사 선택의 자유가 중요하고, 진료를 빠르게 받고 싶은 분들이 많이 찾는 플랜입니다.
EPO (Exclusive Provider Organization)
EPO는 HMO와 PPO의 중간 성격을 가진 플랜으로, 주치의를 지정할 필요가 없고 사전 승인 없이 전문의 진료가 가능하다는 점은 PPO와 비슷하지만, 네트워크 밖 병원이나 의사는 전혀 보장되지 않는다는 점은 HMO와 유사합니다.
즉, EPO는 네트워크 안에서는 자유롭게, 네트워크 밖에서는 보험 혜택이 전혀 없는 구조입니다.
보험료는 일반적으로 PPO보다 저렴하고, HMO보다 병원 이용 제약이 적어 최근 선택하는 사람이 늘고 있는 플랜입니다.
주치의 없이 진료받고 싶고, 네트워크 내 병원 이용이 확실한 분이 많이 찾는 플랜으로, 응급상황에서는 네트워크와 관계없이 가까운 병원 이용이 가능합니다.
HMO, PPO, EPO 한눈에 보기
| 구분 | HMO | PPO | EPO |
| 주치의(PCP) | 필요 | 필요 없음 | 필요 없음 |
| 전문의 방문 | 소개서 필요 | 바로 가능 | 바로 가능 |
| 네트워크 밖 | 거의 불가 | 가능 (비용↑) | 불가 |
| 보험료 | 낮은 편 | 높은 편 | 중간 |
| 자유도 | 낮음 | 높음 | 중간 |
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