메디케어 가입 후 많은 사람들이 병원 진료뿐 아니라 처방약 비용이 어떻게 적용되는지 궁금해합니다.
특히 최근 메디케어 처방약 보장 구조는 정책 변화로 인해 중요한 변화가 있었습니다.
2026년 기준 메디케어 처방약 보장(Part D)은 연간 본인 부담 비용 상한이 $2,100으로 설정되어 있으며, 이 금액을 초과하면 해당 연도 동안 추가 처방약 비용이 발생하지 않습니다.
- Part D 공제액
- 코페이(Copay)
- 코인슈어런스(Coinsurance)
즉 일정 금액까지는 본인이 부담하지만, 상한에 도달하면 그 이후에는 플랜이 비용을 부담하는 구조입니다.
또한 처방약 보장이 필요한 경우 적절한 시기에 Part D 플랜에 가입하는 것이 중요합니다.
메디케어 규정에 따르면 처방약 보장이 가능한 시점 이후 63일 이상 Part D 가입을 하지 않을 경우 지연 가입 벌금이 발생할 수 있습니다.
메디케어 처방약 플랜 구조 (Part D)
메디케어 처방약 보장은 Medicare Part D를 통해 제공됩니다.
- Standalone Part D (PDP): 오리지널 메디케어 가입자가 별도로 선택하는 처방약 플랜
- Medicare Advantage Prescription Drug (MAPD): 메디케어 어드밴티지 플랜에 처방약 보장이 포함된 구조
이러한 플랜은 민간 보험사가 제공하며 약 보장 목록(Formulary), 비용 구조, 약국 네트워크 등이 플랜마다 다를 수 있습니다.
약 보장 목록 확인 방법 (Formulary)
Formulary는 플랜에서 보장하는 처방약 목록을 의미하며 보험사와 플랜에 따라 내용이 달라질 수 있습니다.
따라서 현재 복용 중인 약이 처방약 보장 목록에 포함되어 있는지 확인하는 것이 중요합니다.
확인 방법:
- Medicare.gov Plan Finder
- 보험사 웹사이트
- 플랜 Formulary 문서
특히 동일한 약이라도 플랜에 따라 보장 여부나 비용이 달라질 수 있습니다.
ANOC 통지서 확인
메디케어 어드밴티지 플랜 또는 파트 D 플랜 가입자는 매년 가을 ANOC(Annual Notice of Change) 문서를 받게 됩니다.
- 다음 해 보험료 변경
- 처방약 보장 목록(Formulary) 변경
- 코페이 및 공제액 변경
- 약국 네트워크 변경
이 문서는 일반적으로 매년 9월경 발송되며 다음 해 플랜 변경 내용을 안내합니다.
특히 Formulary 변경은 약 비용에 직접적인 영향을 줄 수 있기 때문에 ANOC 문서를 꼭 확인하는 것이 중요합니다.
처방약 비용 단계 (Drug Tier)
| Tier | 약 종류 | 비용 수준 |
| Tier 1 | 제네릭 약 | 가장 낮은 비용 |
| Tier 2 | 선호 브랜드 약 | 중간 비용 |
| Tier 3 | 일반 브랜드 약 | 비교적 높은 비용 |
| Tier 4~5 | 특수 약 | 높은 비용 |
Tier 단계가 높을수록 코페이 또는 코인슈어런스 비용이 증가할 수 있으며 동일한 약이라도 플랜에 따라 Tier 단계가 달라질 수 있습니다.
최근 메디케어 정책 변화로 인슐린 비용에 대한 별도 규정이 적용되고 있습니다.
메디케어 처방약 보장(Part D) 또는 Part B를 통해 제공되는 인슐린은 월 최대 $35 이하 비용으로 제한됩니다.
약국 네트워크 확인
파트 D 플랜은 약국 네트워크(Pharmacy Network)를 운영합니다.
- Preferred Pharmacy
- Standard Pharmacy
Preferred Pharmacy를 이용하면 약값이 더 낮아질 수 있습니다.
따라서 평소 이용하는 약국이 플랜 네트워크에 포함되어 있는지 확인하는 것이 중요합니다.
처방약 플랜 비교가 중요한 이유
- 복용 중인 약 종류
- 약 보장 목록
- 약 비용 단계
- 약국 네트워크
- 공제액 및 비용 구조
특히 동일한 약이라도 플랜에 따라 Tier 위치와 비용이 달라질 수 있기 때문에 실제 복용중인 약을 기준으로 플랜 비교를 진행하는 것이 중요합니다.
메디케어 처방약 플랜 Part D 상담 필요하세요?
메디케어는 제시간에 신청을 않으시면 평생 벌금이 부과되니 꼭 메디케어 전문가 상담이 필요합니다.
스카이라인 보험은 시니어 건강보험 전문 회사입니다. 메디케어 전문 한국어 에이전트를 보유하고 있습니다.
저의 회사 시니어 건강보험 에이전트들이 메디케어 선택 및 최상의 플랜을 찾는데 도움을 드리겠습니다.
오늘 무료 상담 받으세요. (714) 888-5112